[붙임1. 참가신청서 양식]

「2019 도시재생뉴딜 인터뷰 기자단」참가신청서

성 명	(남, 여)	생년월일
연 락 처	(자택)	휴 대 폰
	(직장)	e-mail
주 소	(우편번호 )
소속 / 지역	/
신청계기

※ 참여경험 프로그램, 신청계기, 관심분야 반드시 작성 부탁드립니다.

2019년 지역 스토리 발굴(주민·건물·역사) 및 책자제작 사업에 참가하여 맡은 역할을 성실히 수행하겠습니다.

2019년      월     일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

조치원 도시재생현장지원 센터장 귀하

- 2019년 도시재생뉴딜 인터뷰 기자단 -

개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

도시재생뉴딜 주민 아이디어 발굴 및 책자 제작사업 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

국토교통부는 ‘주민 아이디어 발굴 및 책자제작 사업 ’ 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 사업 신청서류를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소	사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주 지역 확인, 모니터링, 평가 등에 활용	5년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 공모사업 선정에 배제될 수가 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2019년    월     일

정보제공주체
성명	서명	성명	서명	성명	서명

[붙임3. 활동계획서]

기자단 경험 및 활동 계획서

• 기자단 경험 및 활동 계획을 자유롭게 기술

2019년      월     일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

조치원 도시재생현장지원 센터장 귀하

[붙임4. 기존 기자단 활동자료]

• 기존 기자단 활동을 하면서 제작한 작업물 첨부(기사내용, 인터뷰내용, 개인작품 등)