[붙임. 수강신청서 양식]

제12기 세종특별자치시 도시재생대학교 수강신청서

성 명	(남, 여)			생년월일
연 락 처	(자택)			휴 대 폰
	(직장)			e-mail
주 소	(우편번호 )
신청팀명	팀
조교	□ 있음 □ 없음
팀별 참여 주제 및 내용
소속 / 지역				직 위
기초이론반 수강여부	□ 신청				□ 미신청
참여경험 프로그램	□ 없음	□ 있음 (참여 프로그램: ) ※ 예 : 도시재생대학교 1기~11기, 씨앗학교 등
신청계기	□ 마을의 도시재생을 위해			□ 도시재생전문지식 함양				□ 지인의 권유
	□ 교육 수료 후 도시재생 코디네이터(전문가) 활동 희망
	□ 기타 :
관심분야	□ 공동체 활성화		□ 상가 활성화				□ 주거지 활성화
	□ 도시재생 뉴딜		□ 지역균형발전				□ 문화·예술 활성화
	□ 기타 :
스마트시티 전문대학	□ 신청	※ 스마트기술을 이용한 도시문제 해결을 목적으로 재생대학 참여경험이 있는 팀만 지원이 가능합니다.

※ 참여경험 프로그램, 신청계기, 관심분야 빠짐없이 체크 부탁드립니다.

2019년 제12기 세종특별자치시 도시재생대학교에 참가하여

소정의 교육과정을 성실히 수행하겠습니다.

2019년     월    일

성명               (서명)

도시재생대학교 참여 서명부 (※ 반드시 자필기재 후 서명)

참여팀명 : 00000 팀

연번	성 명	연락처	이메일	역할 및 임무 (이장, 총무, 조교 등)	서명
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※ 역할 및 임무를 반드시 기입해주시기 바랍니다. 조교가 없을 시 다른 조교지원자를 선발해야 함

※성명을 기입시 컴퓨터로 작성하거나 정자로 서명을 해주시기 바랍니다.

※「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

가. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 휴대전화번호, 이메일주소 등

나. 개인정보 수집방법: 도시재생대학 수강신청을 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 보유·이용기간
도시재생대학 수강신청자의 본인 식별, 향후 정보 안내 등 활용	수집 및 이용 동의일로부터 5년

개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도시재생대학 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 동의함           □ 동의안함